Les partenaires de l’ÉSO FLA travaillent ensemble pour développer des parcours de soins intégrés afin de contribuer à la gestion des maladies chroniques dans la communauté, à commencer par la bronchopneumopathie chronique obstructive (BPCO) et l'insuffisance cardiaque congestive (ICC). Les parcours de soins intégrés commencent avant que les personnes n'entrent à l'hôpital et se poursuivent tout au long de leur parcours de soins.
Défis actuels
- Les prestataires de soins de santé primaires ont un temps limité à consacrer à chaque personne, et les maladies chroniques nécessitent plus de temps pour être gérées correctement.
- Les patients sont confrontés à des obstacles tels que le transport et l’accès aux ressources. Des ressources comme l’arrêt du tabac, la surveillance virtuelle des soins, la vaccination et la réadaptation pulmonaire peuvent aider les personnes à gérer leur état et à éviter les visites à l’hôpital.
- Sans accès aux soins préventifs, les maladies chroniques s’aggravent. Les personnes admises à l’hôpital pour une BPCO ou une ICC sont plus susceptibles d’y être réadmises.
Ce vers quoi nous travaillons
- Améliorer l’accès aux ressources essentielles pour les personnes atteintes d’une maladie chronique avant qu’elles ne deviennent gravement malades.
- Veiller à ce que les personnes atteintes de MPOC et d’ICC reçoivent l’inventaire complet des soins tel que décrit dans les normes de qualité de Qualité des services de santé Ontario (HQO).
Projets de parcours de soins intégrés
Meilleurs soins – Projet pilote de cliniciens certifiés en maladies intégrées
L'ÉSO FLA a conclu un accord avec Best Care qui a affecté deux cliniciens certifiés en maladies intégrées travaillant dans dix centres de santé de l'ÉSO FLA. En savoir plus sur les centres de santé .
Ces cliniciens vont :
- fournir des soins aux personnes atteintes de BPCO et d'ICC,
- sélectionner les personnes qui pourraient bénéficier de tests de diagnostic, et
- aider les gens à gérer ces maladies chroniques complexes.
Des questions? Les médecins peuvent communiquer avec Dendra Hillier, gestionnaire du projet de parcours de soins intégrés : dendra.hillier@kingstonhsc.ca
Programme de réadaptation pulmonaire virtuelle
Les parcours de soins intégrés visent à créer un meilleur accès aux ressources pour améliorer la qualité de vie, comme la réadaptation pulmonaire pour les personnes atteintes de MPOC. L’ÉSO FLA s'est associé à Lisa Dowe, une inhalothérapeute agréée, qui propose un programme de réadaptation pulmonaire virtuel aux personnes de toute la région.
Le programme gratuit de 8 semaines propose deux séances d'exercices et une séance d'éducation par semaine. Le premier groupe est maintenant en cours et les inscriptions pour les groupes suivants sont ouvertes jusqu'au 1er février 2025.
Références pour ce programme : Les fournisseurs de soins primaires (médecin de famille ou infirmière praticienne) sont invités à utiliser ce formulaire de référence de programme .
Des ressources humaines pour accompagner les parcours
Le financement de la FLA OHT pour les parcours de soins intégrés a permis d'établir plusieurs rôles clés au Kingston Health Sciences Centre pour optimiser les soins ambulatoires pour les personnes atteintes d'ICC et de MPOC.
Les postes d'infirmière pivot en MPOC, d'infirmière praticienne en ICC et d'assistante médicale en ICC comblent des lacunes critiques dans la transition des personnes de l'hôpital à leur domicile. Elles veillent à ce que chaque patient reçoive l'ensemble des soins conformes aux normes de qualité de Qualité des services de santé Ontario.
Des questions ? Les prestataires de soins primaires et les spécialistes peuvent contacter le service intégré
Chef de projet Care Pathways, Dendra Hillier : dendra.hillier@kingstonhsc.ca
Qui est impliqué ?
Les membres de la communauté, les fournisseurs de soins primaires et communautaires, les municipalités, les hôpitaux et les spécialistes de toute la région travaillent ensemble.
Les membres de la communauté comprennent des personnes ayant une expérience vécue de santé mentale et de toxicomanie, des membres de la famille, des soignants, des représentants autochtones et francophones, des 2SLGBTQ+ et d’autres.