La prévention et la prise en charge des maladies chroniques (PPCMC) constituent une approche des soins de santé visant à aider les personnes à rester en bonne santé et autonomes grâce à la prévention, au dépistage précoce et à la prise en charge des maladies chroniques. Une maladie chronique est toute affection nécessitant une prise en charge continue, qui ne peut être prévenue par la vaccination ni guérie par les médicaments. Le diabète, les maladies cardiaques ou pulmonaires et la démence en sont des exemples.
Les parcours de soins intégrés sont des feuilles de route qui organisent le parcours d’une personne atteinte d’une affection chronique au sein du système de santé. Au lieu de considérer les soins de santé comme une série de consultations disparates – où le patient doit gérer lui-même ses transitions entre son médecin de famille, un service hospitalier spécialisé et les services d’aide à domicile –, un parcours de soins intégré relie tous ces prestataires au sein d’une seule et même équipe de soins coordonnée.
Défis actuels
- Les consultations en médecine générale sont souvent courtes et le temps consacré à chaque patient est limité, alors que le diagnostic et la prise en charge des maladies chroniques nécessitent du temps et une attention constante.
- Des obstacles tels que les moyens de transport limités et la difficulté d’accéder aux ressources empêchent les patients d’obtenir les soins dont ils ont besoin, ce qui peut entraîner une aggravation potentielle des maladies chroniques.
- Les personnes hospitalisées pour une BPCO ou une insuffisance cardiaque congestive sont plus susceptibles d’être réadmises.
- De nombreuses personnes ne sont toujours pas suivies par un médecin de famille ou une infirmière praticienne, ce qui les prive d’un accès régulier aux dépistages de routine et à la prise en charge préventive des maladies.
- Les taux de facteurs de risque de maladies vasculaires, tels que l’obésité, l’hypertension et le tabagisme, sont plus élevés dans notre région que dans le reste de l’Ontario.
- De nombreux membres de la communauté ne sont pas informés des nombreuses mesures de dépistage et de prévention nécessaires pour être en meilleure santé.
Ce vers quoi nous travaillons
Concevoir et planifier un modèle local qui soit :
- Ancrés dans les soins primaires et les milieux communautaires
- Fondée sur des données probantes, tenant compte de l'équité et axée sur les données
- Intégré aux parcours de soins pour l'insuffisance cardiaque congestive, la BPCO, le diabète, les troubles de santé mentale et les dépendances
- En partenariat avec les communautés autochtones et défavorisées
Mettre en place un dépistage et une intervention précoces par :
- Sensibilisation par le biais d'événements communautaires et de cliniques mobiles
- Connexions aux voies établies
- Renforcer le lien avec les prestataires de soins primaires et les soins en équipe
Améliorer les résultats et l'impact du système en :
- Intégrer un modèle de soins préventifs et de gestion des maladies chroniques dans Les maisons de santé, y compris les soins destinés aux populations défavorisées.
- Renforcer le lien avec les soins primaires, en particulier pour les patients non suivis.
- Réduire les hospitalisations et les visites aux urgences
Prévention et prise en charge des maladies chroniques - Projets
Programme régional de santé pulmonaire
Les Centres de santé communautaires de Kingston (CSCK), partenaires de l'ÉSO FLA, proposent plusieurs services GRATUITS aux habitants de la région FLA :
- Sensibilisation à la BPCO et autogestion de la maladie
- Programme d’aide au sevrage tabagique « STOP »
- Évaluation diagnostique, y compris la spirométrie
- Programme de rééducation pulmonaire adapté
Ces services sont proposés dans les établissements du CSCK à Kingston et à Napanee. Pour certains services, les personnes peuvent s’inscrire de leur propre initiative ; pour d’autres, une orientation par un médecin traitant et un avis médical favorable sont requis. Pour en savoir plus, consultez le site web du CSCK.
Dépistage du cancer
Le groupe de travail PCMC a été créé à l'automne 2025. Il s'attache actuellement à identifier les moyens de mieux faire connaître le dépistage du cancer du sein, du col de l'utérus, du poumon et du côlon, et d'en faciliter l'accès.
Ses activités comprendront des campagnes de sensibilisation du public aux programmes de dépistage existants, ainsi que des actions ciblées de dépistage mobile et de proximité dans les communautés où les taux de dépistage sont faibles.
Pour plus d'informations, téléchargez notre Guide sur le dépistage du cancer (sur page 2).
Questions ? Envoyez-nous un e-mail à l'adresse suivante : info@flaoht.ca
Programme pilote « Best Care »
L'ÉSO FLA s'est associé à Best Care, une organisation à but non lucratif qui collabore avec les équipes de soins de santé. Depuis 2024, deux gestionnaires de cas (une infirmière diplômée d'État ou un kinésithérapeute respiratoire diplômé d'État) spécialisés dans les soins cardiaques et respiratoires interviennent au sein de 19 « Health Homes » de la région. Ce programme comprend :
- le dépistage des personnes susceptibles de bénéficier d’examens diagnostiques ;
- un accompagnement dans la planification des soins, l’éducation des patients et la gestion des traitements médicamenteux ;
- l’orientation vers des soins spécialisés, des professions paramédicales, des services de soutien communautaire, etc.
Des questions ? Contactez Dendra Hillier à l’adresse dendra.hillier@kingstonhsc.ca
Ressources destinées aux prestataires
Les parcours de soins intégrés (PSI) fournissent des algorithmes de prise en charge, des informations sur l'orientation vers des spécialistes et bien plus encore. Cliquez ci-dessous pour télécharger ou consulter ces ressources :
- Carte : Continuum de soins intégrés pour les maladies chroniques
- Parcours de soins du KHSC : pour la BPCO, l'insuffisance cardiaque et d'autres pathologies
- Présentation : Besoins en soins palliatifs dans le cadre de l'insuffisance cardiaque
ACTIVITÉ DE FORMATION ACCREDITÉE : Session collaborative sur les PCI (RCPSC) :
- Télécharger la session sur les ICP : Prise en charge de l'insuffisance cardiaque et de la BPCO
Des questions ? Contactez Dendra Hillier : dendra.hillier@kingstonhsc.ca
Ressources destinées aux membres de la communauté
Vous trouverez des informations utiles en consultant ces sites ou en téléchargeant ces guides :
À VENIR :
« Mon guide bien-être » est un outil pratique conçu pour vous aider à mieux comprendre et gérer votre santé et votre bien-être. Dans ce livret au format de poche, vous trouverez :
- Des numéros et liens utiles pour obtenir de l’aide
- Comment trouver un médecin traitant
- Un espace pour consigner votre « bilan de santé » : antécédents médicaux, allergies, traitements, etc.
- Des guides sur la vaccination
- Des conseils de prévention, notamment sur le dépistage du cancer et l’adoption d’un mode de vie sain et actif
Vous pouvez utiliser ce guide pour jouer un rôle plus actif dans votre santé et votre bien-être, identifier les possibilités importantes en matière de soins et de dépistage, et accéder aux aides mises à votre disposition.
Qui est impliqué ?
Des membres de la communauté, des fournisseurs de soins primaires et communautaires, des municipalités, des hôpitaux et des spécialistes de toute la région travaillent ensemble.
Les membres du conseil communautaire peuvent inclure des personnes ayant une expérience vécue, des familles, des aidants naturels, des représentants autochtones et francophones, des personnes 2SLGBTQ+ et d'autres personnes.