La prévention et la prise en charge des maladies chroniques (PCMC) constituent une approche des soins de santé visant à aider les personnes à rester en bonne santé et autonomes grâce à la prévention, au dépistage précoce et à la prise en charge des maladies chroniques. Une maladie chronique est toute affection nécessitant une prise en charge continue, qui ne peut être prévenue par la vaccination ni guérie par les médicaments. Le diabète, les maladies cardiaques ou pulmonaires et la démence en sont des exemples.
Ce groupe de travail de l'ÉSO FLA intègre l'approche de prévention et de gestion des maladies chroniques dans le cadre des Maison de santé, pour les personnes rattachées à une équipe de soins primaires et celles qui ne le sont pas encore.
Défis actuels
La crise des soins primaires – avec un grand nombre de personnes qui ne sont pas rattachées à une équipe de soins primaires – met en lumière un groupe qui risque de ne pas avoir accès au dépistage et à la prise en charge des maladies.
Les taux de facteurs de risque de maladies vasculaires, tels que l'obésité, l'hypertension et le tabagisme, sont plus élevés dans notre région que dans le reste de l'Ontario.
Les services hospitaliers sont davantage axés sur le traitement que sur la prévention en raison des taux élevés d'admissions pour des besoins de soins aigus et des cas complexes.
Les efforts de prévention dans la région ne sont pas bien intégrés ; une collaboration accrue est nécessaire.
Les membres de la communauté ne sont pas conscients des nombreuses mesures de dépistage et de prévention nécessaires pour atteindre une santé optimale.
Ce vers quoi nous travaillons
Concevoir et planifier un modèle local qui soit :
- Ancrés dans les soins primaires et les milieux communautaires
- Fondée sur des données probantes, tenant compte de l'équité et axée sur les données
- Intégré aux parcours de soins pour l'insuffisance cardiaque congestive, la BPCO, le diabète, les troubles de santé mentale et les dépendances
- En partenariat avec les communautés autochtones et défavorisées
Mettre en place un dépistage et une intervention précoces par :
- Sensibilisation par le biais d'événements communautaires et de cliniques mobiles
- Connexions aux voies établies
- Renforcer le lien avec les prestataires de soins primaires et les soins en équipe
Améliorer les résultats et l'impact du système en :
- Intégrer un modèle de soins préventifs et de gestion des maladies chroniques dans les maisons de santé, y compris les soins destinés aux populations défavorisées.
- Renforcer le lien avec les soins primaires, en particulier pour les patients non suivis.
- Réduire les hospitalisations et les visites aux urgences
Modèle de soins préventifs pour tous
La santé est un état de complet bien-être physique, mental et social, et ne consiste pas seulement en une absence de maladie ou d'infirmité.
Organisation mondiale de la santé, 1948
0 à 4 ans
- Vaccins
- développement psychomoteur
- Évaluation nutritionnelle
5 à 9 ans
- Vaccins
- Évaluation nutritionnelle
- Hygiène dentaire
- Éducation sexuelle
10 à 19 ans
- Vaccins
- Évaluation nutritionnelle
- Santé sexuelle
- Modes de vie sains
- Des relations saines
- Abus de substances
20 à 59 ans
- Dépistage du syndrome métabolique
- Santé sexuelle
- Modes de vie sains
- Abus de substances
- Gestion du stress
- Dépistage du cancer
Plus de 60 ans
- Examen visuel et auditif
- Dépistage du syndrome métabolique
- Mode de vie sain
- Évaluation des soins à domicile
- Services communautaires
- Évaluation dentaire
Prévention et prise en charge des maladies chroniques - Aperçu
Le modèle
Intégrer la prévention et la gestion des maladies chroniques dans les services de soins primaires
Le modèle de prévention et de gestion des maladies chroniques (CDPM) a été co-conçu en collaboration avec les groupes du Réseau de soins primaires et des parcours de soins intégrés .
Ce modèle s'appuie sur l'approche des Maisons de Santé , qui vise à combler les lacunes en matière de services en centralisant les ressources, en améliorant la coordination entre les équipes de soins et en rationalisant les orientations vers des programmes spécialisés.
Le lien avec les parcours de soins intégrés
Le groupe de travail sur les parcours de soins intégrés (PCI) met en place une gestion proactive des maladies chroniques, notamment l'insuffisance cardiaque et la bronchopneumopathie chronique obstructive (BPCO) dans un premier temps. Ses travaux s'étendront à d'autres pathologies ultérieurement.
Alors que l'ICP propose des cliniques à accès rapide, un suivi des urgences et des hospitalisations, des protocoles standardisés et fondés sur des données probantes, etc., le CDPM favorise le dépistage précoce. et une gestion proactive dans les soins primaires et les contextes communautaires.
Les associés
Soins primaires/Soins communautaires : Centres de santé communautaires de Kingston, Équipe interprofessionnelle de soins primaires autochtones, Santé Ontario à domicile
Hôpital (Centre des sciences de la santé de Kingston) : Programme régional de cancérologie du Sud-Est, Réseau des AVC, Services régionaux de néphrologie, Soins palliatifs
Santé publique : Unité de santé du Sud-Est
ÉSO FLA : Chef de projet et gestionnaire de projet, responsable numérique, analyste de données
Conseil communautaire : Membres
Qui est impliqué ?
Des membres de la communauté, des fournisseurs de soins primaires et communautaires, des municipalités, des hôpitaux et des spécialistes de toute la région travaillent ensemble. Voir la section « Partenaires » ci-dessus.
Les membres du conseil communautaire peuvent inclure des personnes ayant une expérience vécue, des familles, des aidants naturels, des représentants autochtones et francophones, des personnes 2SLGBTQ+ et d'autres personnes.