Un nouveau modèle de soins facilite le vieillissement à domicile

13 juin 2025.

Dans les comtés de Frontenac, Lennox et Addington, de plus en plus de personnes vivent longtemps, et beaucoup d’entre elles souhaitent continuer de vivre chez elles en vieillissant. Toutefois, celles-ci peuvent avoir du mal à s’y retrouver dans le système de soins de santé et de services sociaux, les soins étant souvent fragmentés et les services souvent cloisonnés. Même si elles arrivent à obtenir de l’aide, celle-ci n’est pas toujours bien intégrée ni facilement accessible, surtout si elles ont des besoins complexes. Parallèlement, les prestataires de soins primaires (médecins de famille et infirmières praticiennes) sont débordés, manquant de temps et d’outils pour coordonner l’ensemble des soutiens dont ont besoin les patients.

Consciente de la nécessité d’un changement, l’équipe Santé Ontario de Frontenac, Lennox et Addington (ÉSO FLA) a servi de pont entre les partenaires locaux pour concevoir un modèle de soins plus intégré dans le but d’aider les habitants de la région à bien vieillir chez eux. Le projet Bien vivre grâce aux soins à domicile est le fruit de cette collaboration innovante, facilitant l’accès à des soins adaptés dans un milieu familier et rassurant.

Lancé en février 2025 par l’équipe Santé familiale Loyalist, partenaire de soins primaires de l’ÉSO FLA, ce projet est le fruit d’une collaboration entre le Centre des sciences de la santé de Kingston, l’équipe Santé familiale Loyalist, Santé à domicile Ontario, SE Health et l’ÉSO FLA. Il s’inspire d'années de recherche par le Groupe de travail bien vieillir chez soi de l’ÉSO FLA, un réseau de prestataires de soins, d’organismes communautaires, de chercheurs et d’aînés qui ont découvert des solutions pratiques pour aider les gens à vivre et à bien vieillir chez eux.

Un fondement de collaboration

L’ÉSO FLA a encadré la mise en œuvre de ce projet pilote grâce à une démarche locale et collaborative, ancrée dans une réelle compréhension de la population et mue par un engagement envers l’égalité des chances en matière de santé et les soins centrés sur la personne.

« Ce projet est une étape cruciale vers la réalisation de notre vision, à savoir un système de santé plus interconnecté et plus juste, affirme Jonatan Bobadilla Maldonado, chef du projet de soins à domicile pour l’ÉSO FLA. En soudant les prestataires de soins et en facilitant l’accès aux services, nous aidons les gens à recevoir, au bon moment, des soutiens adaptés à leurs besoins particuliers. »

Le projet s’inscrit dans une initiative provinciale plus vaste visant à moderniser les soins à domicile. Le modèle de l’ÉSO FLA a été choisi comme projet phare par Santé Ontario. Ce choix met en évidence l’innovation locale et le rôle moteur que joue l’ÉSO FLA dans la région, la positionnant comme modèle pour d’autres collectivités qui cherchent à réinventer les soins à domicile et en milieu communautaire.

Un modèle de soins plus intégré

Au cœur du projet Bien vivre grâce aux soins à domicile se trouve un nouveau concept qui combine les prestataires de soins primaires et les prestataires de soins à domicile en une équipe intégrée, au sein même de la maison de santé.

« Les soins primaires constituent la pierre angulaire d’un système de santé solide, souligne Jonatan Bobadilla Maldonado, chef du projet des soins à domicile. En intégrant les soins à domicile et en reliant les gens aux soutiens communautaires, un plus grand nombre de personnes peuvent vivre chez elles confortablement, tandis que celles qui en ont le plus besoin peuvent recevoir l’aide nécessaire. »

En d’autres termes, les prestataires de soins à domicile, tels que les préposés aux services de soutien à la personne, les infirmiers, les physiothérapeutes et les coordonnateurs de soins, travaillent en collaboration avec les médecins de famille, les infirmières praticiennes et les professionnels paramédicaux dans un même milieu de soins primaires. Cette méthode intégrée permet à l’équipe d’échanger des informations, de se réunir régulièrement et de répondre plus rapidement aux besoins en constante évolution de chaque personne. Elle évite également la confusion, les retards et la duplication des services.

« Travailler au sein d’une équipe multidisciplinaire me rassure, car elle permet de réunir différentes perspectives et compétences afin de trouver les meilleures manières d’optimiser la santé et le fonctionnement de chaque personne, explique la Dre Jenna Moodie, médecin de famille et médecin responsable du projet. J’ai beaucoup appris de mes collègues paramédicaux sur les diverses aides et ressources communautaires disponibles pour pallier les insuffisances dans les soins aux patients, ce que je ne savais pas comment aborder auparavant. »

« Le programme m’a aidé à adopter une approche globale à l’égard des soins. Nous bénéficions de plus de temps et pouvons toujours mettre le patient au premier plan de nos priorités », ajoute Leeann Miller, infirmière praticienne autorisée du projet.

Pour appuyer ce modèle de soins, le projet a créé deux nouveaux rôles :

• Le défenseur pour bien vieillir chez soi travaille avec les personnes recevant un soutien minimal. Il veille à leur santé et au maintien de leur autonomie en les mettant en contact avec des ressources locales, comme les moyens de transport, les programmes de repas et les services de bien-être.
• L’intégrateur des soins de santé et des services sociaux est un clinicien qui se consacre à la prise en charge globale des personnes nécessitant une assistance maximale. Il prodigue des soins directs, coordonne les ressources et services médicaux, adapte les plans de soins en fonction des changements dans les besoins et aide les patients à s’orienter dans les soins de santé et les services sociaux, assurant ainsi un accès rapide à l’ensemble des soins nécessaires.

Ces rôles sont également interconnectés afin d’offrir un soutien maximal aux patients. En renforçant les interactions entre les soins primaires, les soins à domicile et les services communautaires, ce modèle propose une expérience plus personnalisée, proactive et efficace, en particulier pour les personnes âgées et celles ayant des besoins complexes. Il a déjà laissé une marque positive sur les habitants de la région.

« Durant une consultation, une de mes patientes m’a confié qu’elle se sentait très seule et isolée dans son appartement, raconte la Dre Moodie. Elle souffre de douleurs chroniques causées par une arthrite grave de la hanche et du genou, ce qui dégrade considérablement sa mobilité. Depuis qu’elle a été mise en contact avec des soignants du projet Bien vivre grâce aux soins à domicile, elle a amélioré sa mobilité et ses fonctions grâce à l’ergothérapie et à la physiothérapie. Mais aussi, elle était extrêmement reconnaissante de la compagnie et de la continuité de ces mêmes soignants à son domicile. »

Mettre un modèle efficace à l’échelle

Pour améliorer la prise en charge des patients et assurer une distribution équitable des ressources, l’ÉSO FLA a mis en place un système basé sur la population. Chaque personne bénéficiant de soins à domicile dans le cadre de ce projet se voit attribuer l’un des niveaux de soutien suivants en fonction de son risque de consultation aux urgences, d’hospitalisation ou de réadmission : minimal, modéré ou maximal. Cette répartition permet à l’équipe soignante d’adapter les services aux besoins de chaque personne, garantissant ainsi une utilisation plus efficace et équitable des ressources.

« La santé n’est pas la responsabilité d’une seule personne ni d’un seul établissement, souligne M. Maldonado. C’est la raison pour laquelle il est si important de développer un système de santé intégré où divers établissements travaillent en collaboration pour prodiguer des soins adaptés aux besoins de chaque personne. »

Notre population continue de vieillir, ce qui rend essentiels les modèles innovants et communautaires, comme Bien vivre grâce aux soins à domicile. Grâce à la direction éclairée de l’ÉSO FLA et de ses partenaires, cette région s’engage dans un futur axé sur des soins intégrés, équitables et empreints d’empathie.

« Ce qui me passionne le plus dans ce projet, c’est l’idée que nous puissions aider les gens à rester chez eux, dans un milieu familier, en toute sécurité, explique M. Maldonado. Nous permettons aux gens de bien vieillir, de rester impliqués dans leurs soins et de recevoir des services adaptés à leurs besoins. »

Cliquez ici pour en savoir plus sur le projet Bien vivre grâce aux soins à domicile.