Pleins feux sur un partenaire : La clinique de fonction cardiaque du CSSK

Transformer les soins de l'insuffisance cardiaque dans notre communauté

14 avril 2025.

La Clinique de fonction cardiaque du Centre des sciences de la santé de Kingston (CSSK) redéfinit les soins de l’insuffisance cardiaque à Frontenac, Lennox et Addington. En tant que partenaire clé de l’Équipe Santé Ontario de Frontenac, Lennox et Addington (ÉSO de FLA), la clinique joue un rôle essentiel dans les parcours de soins intégrés qui guident les soins depuis la toute première visite chez un prestataire de soins primaires jusqu’au traitement hospitalier et au soutien communautaire continu. 

Que sont les parcours de soins intégrés?
Les parcours de soins intégrés sont des plans clairs, étape par étape, qui relient divers prestataires de soins, des soins primaires et des hôpitaux aux cliniques spécialisées, aux soins à domicile et aux paramédicaux communautaires, pour fournir des soins continus et fondés sur des données probantes aux personnes souffrant de maladies chroniques. Dans la région de L’ÉSO de FLA, ces parcours guident le suivi d’une personne, dès le dépistage et le diagnostic précoce, jusqu’au traitement et aux soins de suivi, en assurant des tests en temps opportun, en réduisant les longs séjours à l’hôpital et en évitant les réadmissions inutiles. L’ÉSO de FLA élabore des parcours communs pour des maladies telles que la maladie pulmonaire obstructive chronique (MPOC) et l’insuffisance cardiaque congestive (ICC) afin d’améliorer les expériences de soins, de promouvoir la santé au sein des communautés et de maintenir le lien entre tous les prestataires de soins.

Ces parcours sont une priorité absolue pour l’ÉSO de FLA, car ils permettent de relever certains des plus grands défis auxquels notre système de soins de santé est confronté. « Des taux d’hospitalisation importants pour insuffisance cardiaque et la maladie pulmonaire obstructive chronique ont été constatés dans toute la province, et pour la région de FLA en particulier, nous constatons plus de 1 000 hospitalisations par an pour l’insuffisance cardiaque et MPOC, avec des coûts importants associés et des séjours de longue durée », déclare Dendra, chef de projet de l’ÉSO de FLA. En proposant une approche proactive et fondée sur des données probantes qui utilise à la fois des outils virtuels et des soins cliniques pratiques, les parcours de soins intégrés aident les individus à retourner facilement dans leur communauté après avoir été hospitalisés, améliorent la gestion des maladies et permettent de mettre en place un système de santé plus durable et plus efficace qui améliore les résultats généraux en matière de santé.

Relier les soins spécialisés au soutien communautaire
La clinique de fonction cardiaque du CSSK est un partenaire essentiel des parcours de soins intégrés pour la gestion de l’insuffisance cardiaque dans la région de FLA. Elle sert de centre principal où les patients reçoivent des services essentiels, tels que des échocardiogrammes (un test échographique qui crée des images du cœur pour vérifier sa structure et son fonctionnement), des ajustements de médicaments et une stabilisation post-hospitalière), qui contribuent à amorcer leur rétablissement et leur prise en charge à long terme. Une fois qu’une personne est stabilisée à la clinique, ses soins sont transférés de manière transparente à son prestataire de soins primaires, avec un soutien supplémentaire fourni par des programmes tels que Santé à domicile Ontario ou les paramédicaux communautaires. Cette transition en douceur garantit que chaque personne reçoit des soins en temps opportun et de manière continue.

Principaux succès et impact
La clinique a fait des progrès remarquables en matière d’amélioration de l’accès aux soins. En recrutant du personnel clé, tel qu’un adjoint au médecin et une infirmière praticienne, la clinique a augmenté sa capacité de 25 % et réduit le temps d’attente médian de 92 jours en février 2024 à seulement 43 jours en février 2025. L’adjoint au médecin du CHF travaille en étroite collaboration avec les patients pendant une heure pour leur expliquer les prochaines étapes et les mettre en contact avec des ressources telles que des programmes de réadaptation pulmonaire et de lutte contre le tabagisme. En outre, la surveillance à distance permet de veiller sur les patients dans le confort de leur foyer et de leur prodiguer des soins immédiats si nécessaire.

Grâce au soutien du programme de réadaptation cardiaque du CSSK et du laboratoire d’échocardiographie, les prestataires de soins de santé primaires peuvent désormais accéder à un service d’échocardiographie accéléré où leurs patients à haut risque peuvent recevoir un échocardiogramme dans les deux semaines suivant la demande, ce qui facilite un diagnostic rapide et le début du traitement. Ce n’est pas une mince affaire, et les efforts du programme de réadaptation cardiaque ont été reconnus dans une lettre de remerciement de la Dre Kim Morrison, directrice générale de l’ÉSO de FLA, ainsi que des médecins responsables des soins de santé primaires et de parcours de soins intégrés, le Dr Kevin Loughlin et le Dr Anirudha Garg. Les médecins affirment que le leadership et l’engagement dont a fait preuve le laboratoire serviront de modèle à d’autres prestataires proposant des tests de diagnostic.

L’un des facteurs clés du succès de la clinique est l’accent mis sur la collaboration. Les améliorations opérationnelles, notamment la mise en place d’une ligne d’assistance téléphonique pour les problèmes d’insuffisance cardiaque et d’un service de consultation en ligne, ont permis aux prestataires de soins de santé primaires d’accéder rapidement aux conseils de spécialistes, garantissant ainsi que les personnes à haut risque reçoivent rapidement les soins dont elles ont besoin. En outre, la surveillance des soins à distance a été rendue possible grâce à la clinique de fonction cardiaque, en collaboration avec les programmes de Santé à domicile Ontario et les paramédicaux communautaires de la région. 

« L’objectif du parcours de soins intégrés est de renforcer la collaboration entre les prestataires de soins de santé de notre région afin de défragmenter le système », explique Dendra. « L’engouement des partenaires de soins primaires, des paramédicaux communautaires, des services de soins de santé à domicile et d’autres acteurs a été incroyablement encourageant et témoigne de l’approche collaborative des prestataires de soins de santé dans cette région. Bien que notre travail d’intégration n’en soit qu’à ses débuts, cette collaboration aura certainement un impact considérable sur le parcours de soins des patients. »

Perspectives : s’appuyer sur le succès et étendre le réseau
Le CSSK, l’ÉSO de FLA et nos partenaires s’engagent à renforcer davantage le lien entre les soins spécialisés pour l’insuffisance cardiaque et les parcours de soins intégrés. Les projets en vigueur comprennent l’approfondissement de la collaboration avec les cardiologues communautaires et l’extension des services aux zones rurales par la création de nouvelles cliniques. « Cette année a été transformatrice pour notre région », se réjouit Dendra. « Nos partenaires sont profondément engagés. Nous avons appris que les prestataires de soins de santé de cette région apprécient les possibilités de se connecter et de collaborer, et l’ÉSO de FLA prévoit de continuer à réunir les prestataires de soins afin de mettre en place de nouvelles méthodes de travail. » Grâce aux efforts continus visant à réduire les temps d’attente et à améliorer le suivi des soins, l’approche intégrée fait une réelle différence dans la vie des habitants de la région.