Les parcours de soins intégrés aident les personnes atteintes de maladies chroniques

Aider les personnes atteintes de maladie pulmonaire obstructive chronique et d'insuffisance cardiaque à rester en meilleure santé, plus longtemps

16 avril 2025.

La présence d’un médecin de famille ou d’une infirmière praticienne peut être décisive pour les personnes atteintes de maladie pulmonaire obstructive chronique (MPOC) ou d’insuffisance cardiaque congestive (ICC). En l’absence d’un tel médecin, leur état de santé peut se détériorer, entraînant des va-et-vient répétés aux urgences. Il est malheureusement fréquent que ces individus ne puissent pas consulter un médecin de famille.

Pour remédier à cette situation, l’équipe Santé Ontario de Frontenac, Lennox et Addington (ÉSO FLA) a décidé de repérer et d’appuyer ces personnes dans le cadre d’une nouvelle initiative centrée sur les liens et les soins.

Recherche et mise en contact des personnes présentant un risque élevé
Une équipe de spécialistes s’est penchée sur les protocoles de soins intégrés (PSI), qui sont des plans de soins coordonnés servant de pont entre les professionnels de la santé hospitaliers et extrahospitaliers. Ce projet, dirigé par une équipe interdisciplinaire de PSI du Centre des sciences de la santé de Kingston, a permis d’analyser les données périodiques des services des urgences pour repérer les patients présentant un risque élevé et sans médecin de famille attitré.

L’équipe du programme des PSI a ensuite collaboré avec des organismes communautaires, comme les Centres de santé communautaire de Kingston (CSCK), pour orienter les patients vers des prestataires de soins primaires.

L’Initiative pour la prise en charge des patients orphelins : un nouveau lien avec les soins de santé
Cette étude a donné lieu à la mise sur pied du programme de l’Initiative pour la prise en charge des patients orphelins. Les résidents cernés lors des évaluations des services des urgences ont été jumelés au Dr Ani Garg, médecin de famille au CSSK et responsable des soins de santé primaires pour le protocole de soins intégrés. Le Dr Garg s’est engagé à recevoir 100 de ces personnes à risque élevé dans son cabinet; déjà, 49 personnes ont été orientées vers des soins continus cette année.

Le dévouement du Dr Garg pour ces patients est évident : « Ma décision est motivée par le constat d’un manque critique dans la continuité des soins pour ces patients présentant un risque élevé, a-t-il expliqué. De nombreuses personnes atteintes de MPOC et d’insuffisance cardiaque peinent à obtenir des soins primaires en temps opportun après une hospitalisation, ce qui entraîne des réadmissions évitables et une détérioration de leur état de santé. En choisissant de traiter ces patients, mon objectif est de simplifier leur parcours. Je veux m’assurer qu’ils bénéficient d’une prise en charge continue et préventive, au lieu de soins d’urgence ponctuels. »

L’importance d’un accès aux soins primaires
Les semaines qui suivent l’hospitalisation sont cruciales. Avec un soutien adapté, ces personnes peuvent éviter des hospitalisations répétées. Des équipes de soins primaire, comme celle du Dr Garg, surveillent les symptômes, ajustent la posologie et orientent les patients vers certains services, comme le sevrage tabagique et la vaccination.

Les soins primaires jouent un rôle crucial dans la gestion à long terme de la santé et du bien-être de ces personnes. Ils présentent également des avantages systémiques pour l’ensemble du système de santé. Des recherches ont montré que les personnes atteintes de MPOC ou d’insuffisance cardiaque qui consultent un médecin généraliste ont jusqu’à 40 % d’hospitalisations en moins. C’est bénéfique tant pour les personnes, mais aussi à l’ensemble du système de santé. « Les soins primaires, qui mettent l’accent sur la continuité, la prévention et la complexité, peuvent aider à surmonter certaines des difficultés les plus complexes du secteur de la santé : écourter les délais d’attente, diminuer les coûts et offrir des soins équitables », explique le Dr Garg.

Assurer le bien-être global de la personne
Au CSSK, le Dr Garg et son équipe adoptent une approche globale des soins de santé, en tenant compte non seulement des besoins médicaux, mais aussi des facteurs sociaux qui influent sur la santé, tels que le logement, la sécurité alimentaire et les problèmes de transport. Les consultations d’urgence le jour même, leurs partenariats solides avec les hôpitaux et les spécialistes, et l’accent mis sur la prévention font partie intégrante de leur modèle. « Ce modèle adapté met en évidence la spécialisation des soins primaires dans la gestion de la complexité, explique le Dr Garg. Nous ne nous contentons pas de traiter les maladies, nous prenons soin de la personne dans son ensemble, dans son milieu de vie. »

Le Dr Aws Almufleh, cardiologue au CSSK et spécialiste responsable du parcours des soins pour l’insuffisance cardiaque dans le cadre des protocoles de soins intégrés de l’ÉSO FLA, a pu observer directement l’empreinte positive laissée par cette approche. « J’ai été ravi de voir la joie sur le visage de mes patients orphelins quand ils ont appris que j’avais trouvé un médecin généraliste expérimenté et disposé à s’occuper d’eux, a-t-il raconté. Grâce au travail remarquable du Dr Ani Garg, nous avons pu renvoyer chez eux les patients souffrant d’insuffisance cardiaque stable de notre Clinique de fonction cardiaque, libérant ainsi des ressources médicales pour accueillir de nouveaux patients présentant des cas plus compliqués et offrir davantage de consultations. Cette collaboration s’est avérée incroyablement bénéfique! »

Bâtir un meilleur système
Les protocoles de soins intégrés, ainsi que les avancées récentes, comme l’Initiative pour la prise en charge des patients orphelins, contribuent à ce que personne ne soit laissé pour compte. Ils visent à minimiser les admissions à l’hôpital, à prévenir les complications et à aider les personnes à vivre en meilleure santé.

L’ÉSO FLA évalue la façon dont ces nouveaux modèles de soins changent la donne. Les réactions des résidents, les issues cliniques et les données sur les hospitalisations seront analysées afin de mieux orienter les améliorations futures. L’objectif est de prodiguer des soins fluides, empreints de compassion et fondés sur des données probantes, qui répondent aux besoins des patients là où ils se trouvent et qui leur permettent de rester en meilleure santé plus longtemps.